Приложение 2
ЗАЯВКА
на участие в автопробеге:
Всероссийского
общества гемофилии
18 июля – 12 августа 2011 г.
|
|
1-й водитель
|
2-й водитель (пассажир)
|
Пассажир
| |
Фамилия
|
|
|
| |
Имя
|
|
|
| |
Отчество
|
|
|
| |
Дата рождения
|
|
|
| |
Наличие и тип коагулопатии
|
|
|
| |
Регистрация, в том числе почтовый
индекс
|
|
|
| |
Контактный телефон, факс,
электронная почта
|
|
|
| |
Лицо для контактов (ФИО, адрес,
тел.)
|
|
|
| |
Категория и номер водительского
удостоверения
|
|
|
| |
Паспортные данные
(№, кем выдан, дата выдачи)
|
|
|
| |
ПОМС (серия, №)
|
|
|
| |
ПСС (№)
|
|
|
| |
ИНН
|
|
|
| |
Подписав эту заявку, участники автопробега признают и обязуются
выполнять все требования Положения, регламентирующей документации а также
принимают на себя весь риск и всю ответственность за возможные последствия
своего участия в автопробеге и признают за организатором права на
использование всех фото-, видео- материалов автопробега для пропаганды
безвозмездного донорства.
| |
Подписи
|
|
|
| |
Расшифровка подписи
|
|
|
| |
Дата
|
|
|
|
Приложение 3
Сведения об автомобиле участника
автопробега
Всероссийского общества гемофилии
18 юля – 12 августа 2011 г.
|
ФИО владельца
|
| |
Адрес владельца
|
| |
Доверенность
|
| |
Регистрационное свидетельство
|
| |
№ технического паспорта
|
| |
Марка / модель
|
| |
Гос. номерной знак
|
| |
Дата выпуска
|
| |
Цвет кузова
|
| |
Объем двигателя
|
| |
ОСАГО
|
| |
Необязательная реклама организатора
|
Согласен
|
Отказ
| |
|
|
| |
Я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в
настоящей заявочной форме, верна и заявленный автомобиль соответствует
требованиям безопасности для автопробега
| |
Подпись участника
|
|
|
Дополнительные сведения об участии в
предыдущих автопробегах
|
Год
|
Мероприятие
|
Автомобиль
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|