Приложение 2
ЗАЯВКА
на участие в автопробеге:
Всероссийского
общества гемофилии
18 июля – 12 августа 2011 г.
|
1-й водитель
|
2-й водитель (пассажир)
|
Пассажир
|
Фамилия
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
Отчество
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
Наличие и тип коагулопатии
|
|
|
|
Регистрация, в том числе почтовый
индекс
|
|
|
|
Контактный телефон, факс,
электронная почта
|
|
|
|
Лицо для контактов (ФИО, адрес,
тел.)
|
|
|
|
Категория и номер водительского
удостоверения
|
|
|
|
Паспортные данные
(№, кем выдан, дата выдачи)
|
|
|
|
ПОМС (серия, №)
|
|
|
|
ПСС (№)
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
Подписав эту заявку, участники автопробега признают и обязуются
выполнять все требования Положения, регламентирующей документации а также
принимают на себя весь риск и всю ответственность за возможные последствия
своего участия в автопробеге и признают за организатором права на
использование всех фото-, видео- материалов автопробега для пропаганды
безвозмездного донорства.
|
Подписи
|
|
|
|
Расшифровка подписи
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
Приложение 3
Сведения об автомобиле участника
автопробега
Всероссийского общества гемофилии
18 юля – 12 августа 2011 г.
ФИО владельца
|
|
Адрес владельца
|
|
Доверенность
|
|
Регистрационное свидетельство
|
|
№ технического паспорта
|
|
Марка / модель
|
|
Гос. номерной знак
|
|
Дата выпуска
|
|
Цвет кузова
|
|
Объем двигателя
|
|
ОСАГО
|
|
Необязательная реклама организатора
|
Согласен
|
Отказ
|
|
|
|
Я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в
настоящей заявочной форме, верна и заявленный автомобиль соответствует
требованиям безопасности для автопробега
|
Подпись участника
|
|
|
Дополнительные сведения об участии в
предыдущих автопробегах
Год
|
Мероприятие
|
Автомобиль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|